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外三科護理查房記錄

時間:2022-08-21 23:31:54 護理學論文 我要投稿
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外三科護理查房記錄

  外三科護理查房記錄
  
  日期:2013年9月13日
  
  地點:外三病房
  
  參加人員: 護理部:李佳 梅麗 護士長:宋聚平 責任護士:伍雙琴
  
  護 士: 郭亞 謝蕓亞 李翠 李廣慧 劉春芳
  
  查房內容: 經皮腎鏡圍期手術護理要點
  
  查房者(護士長):“陳阿姨,您好,昨天晚上睡得好嗎?“睡得還行”我們現在對你疾病恢復的護理情況進行護理查房,以便更好的對好進行護理,希望得到您的配合,時間不會太長,大約在30分鐘左右,查房期間,如果您有如何不適,請及時告訴我們。
  
  大家中午好,今天我們進行經皮腎鏡圍手術期的護理查房,此次查房的目的是:1、了解責任護士對病人護理問題的評估及護理措施的落實情況;2、解決現存的護理問題和潛在護理問題;3、制定病人術后康復的護理措施,下面請責任護士匯報病情。
  
  責任護士伍雙琴:10床,陳六英,女性,65歲,病人因“左側腰部疼痛1月”,無畏寒,發熱,惡心,嘔吐,尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿,膿尿等, 于2013年08月03日步行入院。入院診斷:1、左輸尿管結石并左腎積水2、糖尿病 中醫診斷:石淋 濕熱蘊結 入院證見:左側腰部脹痛,口干欲飲,舌紅,苔黃膩,脈 細。入院測體溫為36.3℃,血壓為120/80mmhg,脈搏為80次/分,呼吸為20次/分,無食物藥物過敏史。入院后予對癥支持治療,已完善相關檢查。CT提示左側輸尿管結石,左腎重度積水,其余檢查均屬正常,請麻醉科評估手術風險后于2013年9月05日在全麻下行“經皮腎鏡左輸尿管及左腎結石超聲碎石取手術(術前經膀胱鏡左輸尿管逆行插管)”術畢于11:30分由平車推入病房,查神清,去枕平臥位,左腰部敷料清潔干燥,左腎造瘺管夾管中,留著尿管通暢,尿色淡紅,術后遵醫囑予持續心電監護及上氧2L/min,抗炎、止血、補液等治療,并予每日兩次會陰護理,每日更換引流袋,以預防尿路感染,中醫艾灸中脘、神闕以溫經通絡、解毒通淋。今日為術后第8天,患者神清,自動體位,左腰部敷料清潔干燥,左腎造瘺管通暢,引出液黃清,根據病人病情,現提出以下護理問題及措施:
  
  1、護理問題:
  
  疼痛:與手術切口有關
  
  焦慮:與疾病的發生及并發癥有關
  
  有感染的危險:與術后留置尿管及引流管有關
  
  營養失調:與術后禁食有關
  
  2、護理措施:
  
 、 緩解疼痛:患者取去枕平臥位,以利于防止頭痛;分散患者注意力,深呼吸非藥物性方法緩解疼痛,不能緩解時,遵醫囑用鎮痛藥
  
 、 輸液和飲食 腸蠕動恢復,即肛門排氣后,遵醫囑給予流質飲食;輸液并鼓勵病人多飲水每日2000~3000ml,以保證充足的體液量;血壓高時遵醫囑給予降壓藥,血壓穩定后可用利尿劑。以增加尿量,達到沖洗尿路和改善腎功能的目的
  
 、 病情觀察 嚴密觀察和記錄尿液顏色,量及患側腎功能情況
  
 、 注意觀察切口滲出情況
  
 、 引流管護理 妥善固定引流管,保證負壓引流通暢,記錄引流色,質,量;保證留置導尿通暢,記錄尿液色,質,量,引流帶,集尿袋每日更換。
  
 。ü艿赖木唧w護理請副查人補充):
  
  a 觀察管道是否有標識,無標識的應及時補上,不清晰的及時更換
  
  b 妥善固定:防止牽拉和滑脫,固定位置低于切口平面
  
  c 保持管道通暢:加強巡視,指導患者定時擠捏引流管,以防小血塊阻塞,引流管長度適中,勿扭曲受壓或阻塞。
  
  d 防止逆行感染:無菌集尿袋應低于尿路引流部位,防尿液倒流
  
  保持瘺口周圍清潔干燥,及時更換滲濕敷料
  
  定時放出集尿袋中的尿液
  
  長期留置者應定時更換引流管及集尿袋(24h/次)
  
  盡量不拆卸接口處,以減少感染機會
  
  多飲水,2000~3000ml/日
  
  e 記錄觀察 尿液的顏色性質及量
  
  f 拔管指征 尿管:尿液恢復正常即可拔管(拔管前夾閉管道24~48h,無不適可拔管)
  
 、 每日行尿道口護理2次,定時給患者進行會陰抹洗,預防感染。
  
 、 及時翻身,預防褥瘡的發生。
  
  3、護理評價:
  
  疼痛有所緩解,尿液為淡紅色,腎功能逐漸恢復正常,暫無并發癥
  
  4、飲食指導及健康教育
  
 、 大量飲水 囑患者多飲水起到利尿防結石的作用。常規每天要飲水2~3l,平均分飲于全天;飲水能稀釋尿液,減少結石形成的機會;適當補充維生素k類藥物,采取體位排石等方法。
  
 、 養成良好的排尿習慣,不憋尿 對尿路梗阻者,要采取措施,進行治療或疏通。
  
 、 合理膳食 避免大量進食高動物蛋白、高脂肪和糖,多食含纖維素食物;限制濃茶、番茄、菠菜、豆腐、蘆筍等含草酸豐富的食物和高鈣食物;尿酸結石不宜服用高嘌呤食物如動物內臟等。含鈣結石者宜食用含纖維豐富的食物,限制含鈣,草酸成分多的食物。牛奶,奶制品,豆制品,巧克力,堅果含鈣量高。
  
 、 藥物預防 維生素B6有助于減少尿中草酸含量,氧化鎂可增加尿中草酸溶解度。枸櫞酸鉀,碳酸氫鈉等可使尿PH保持在6.5~7以上,對尿酸和胱氨酸結石有預防意義?诜⻊e嘌呤可減少尿酸形成,對含鈣結石亦有抑制作用?诜然笔鼓蛞核峄,有利于防止感染性結石的生長。
  
 、 預防骨脫鈣 鼓勵長期臥床者功能鍛煉,防止骨脫鈣,減少尿鈣排出。
  
 、 定期復查 治療后定期行尿液化驗,X線或B超檢查,觀察有無復發,殘余結石情況。若出現腰痛,血尿等癥狀,及時就診。
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